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摘要： 探讨腰骶部神经根畸形的诊断及治疗。［方法］分析经手术证实的腰骶部神经根畸形的致病因素、分类、诊断及治疗。采用腰椎全椎板、半椎板减压各8例，扩大开窗9例。［结果］腰骶部神经根畸形多因椎间盘突出或椎管狭窄引起症状。本组发现联合神经根10例，神经根紧密相靠8例，神经根增粗2例，神经根低起点2例，神经根分裂1例，复根1例，神经根吻合1例。其中L4神经根畸形1例，L5神经根畸形14例，S1神经根畸形10例。术前脊髓造影、CT及MRI仅发现5例，其余均在术中探查发现。术后随访2年以上，疗效优12例，良8例，可4例。1例残留下肢放射痛，足背伸力差。［结论］腰骶部神经根畸形神经根症状多变，术前脊髓造影、CT及MRI（轴位、矢状位）诊断困难，需改进诊断方法。增强医生认识腰骶部神经根畸形的意识，术中仔细探查神经根，充分暴露，彻底减压，能提高手术疗效。
关键词： 腰骶部 脊神经根 畸形
腰骶神经根畸形（lumbosacral nerve root anomalies，LSNRA）是一种解剖变异，较少见［1、2］。由于其临床表现复杂，缺乏特异性及对本病的认识不足，术前诊断困难。加之手术中暴露不充分，对神经根畸形情况不了解，造成手术疗效差。本文报道1986年以来经手术证实的25例腰骶神经根畸形，对其诊断和治疗进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组25例，男12例，女13例；年龄29～61岁，平均45岁。病程最短1年2个月，最长10年，平均3年5个月。
1.2 临床特征
无诱因缓慢发病16例，有明显腰部扭伤9例。有腰腿痛21例，仅有腿痛1例，间歇性跛行13例。腰部活动受限17例，椎旁压痛、放射痛12例。直腿抬高试验10例阳性。下肢麻木10例，下肢痛5例。疼痛多数分布在小腿外侧、足背和足背外侧。⻊母趾背伸力减弱10例，跖屈力减弱7例，膝腱反射减弱1例，跟腱反射减弱7例。
1.3 影像学检查
术前均行常规腰椎摄片，未见骨质破坏，显示腰椎骶化、骶椎腰化3例，腰椎曲度变直17例，椎间隙变窄11例。全部病例均行腰椎CT或MRI（轴位、矢状位）检查，显示L4、5、L5S1椎间盘突出13例，L4、5、L5S1侧隐窝、椎间孔狭窄8例，腰椎间盘突出并腰椎管狭窄4例。行脊髓造影5例，其中显示L5S1联合神经根2例。CT检查显示左L5神经根紧密相靠1例，MRI显示神经根低起点、神经根紧密相靠2例。
1.4 手术治疗及术中所见
25例均行手术治疗。行全椎板减压、半椎板减压各8例，行扩大开窗减压9例。术中探查椎间盘突出18例，椎体后缘增生、小关节内聚、黄韧带肥厚等16例，椎弓根内下方嵌压神经4例，均充分显露，彻底减压。
按刘淼等［3］分类方法，神经根高起点无，神经根低起点2例，联合神经根10例，神经根紧密相靠8例，神经根分裂1例，复根1例，神经根吻合1例，神经根增粗2例，无神经根发育不全。其中L4神经根畸形1例，L5神经根畸形14例，S1神经根畸形10例。
2 结果
本组25例均获随访，随访时间在2年以上，最长时间11年。根据Macnab的疗效标准，优12例，患者术后腰腿痛症状完全消失，恢复原来的工作；良8例，腰腿痛症状基本消失，偶尔感腰腿痛，不影响原来的工作；可4例，有时感到腰腿痛，但仍能从事原来的工作；差1例，仍经常感到腰腿痛，不能恢复原来的工作。
本组神经根畸形有7种类型：神经根低起点、联合神经根、神经根紧密相靠、神经根分裂、复根、神经根吻合及神经根增粗。因椎间盘突出、椎体后缘增生、小关节内聚、黄韧带肥厚、椎弓根内下方可压迫畸形神经根，引起腰腿痛。
3 讨论
3.1 致病因素、临床特征
腰骶神经根畸形本身不一定出现临床症状，只有当变异的神经根所处椎间盘突出或椎管狭窄使之受压才会产生症状，所以腰骶神经根畸形并非是造成本病的直接原因，而是病理基础。本组25例全部合并腰椎间盘突出或椎管狭窄。
腰骶神经根畸形引起的症状通常与腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症相似。由于畸形神经根体积较大、走行异常或其相对固定，所以轻微的腰椎间盘突出或椎管中央、侧方狭窄即可产生较严重的神经根损害，表现出明显的症状、体征。因神经根起始和走行异常等解剖变异，椎间盘突出或侧隐窝狭窄虽然局限在单侧1个椎间，但临床症状往往表现为多根神经根损害，各受累神经根损害程度又可轻重不一，导致临床上神经根症状的多样化、多变性。
3.2 术前诊断困难
术前绝大多数神经根畸形未能确诊，而是在术中才发现畸形，确定畸形的类型。本组25例术前仅诊断出5例。分析原因如下。
3.2.1 临床表现缺乏特异性。腰骶神经根畸形神经根症状表现多样化、多变性，难以诊断和定位。当临床表现和影像学检查不一致时，定位诊断应以后者为准，需反复观察影像学变化。
3.2.2 常规影像学检查诊断率低。目前CT、CTM发现的神经根畸形多为联合神经根，也有发现神经根低起点和神经根增粗病例，诊断率1.9%［4］。联合神经根在CT连续扫描上显示较大的软组织影（联合根），分为两个较小的软组织影。但CT只有轴位，显示冠状面走向的畸形神经根和神经根起点异常有很大局限，易将联合神经根等畸形误认为突出的间盘。有时如联合神经根与较大的间盘突出位于同节段同侧，CT鉴别困难时，通过CTM能较清楚区分联合神经根与突出间盘。本组术前CT显示左L5神经根紧密相靠1例。
脊髓造影在诊断神经根畸形方面与CT、CTM相比有优势，诊断率1.5%～2.2%。水溶性造影剂能良好显示神经根袖，充分反映畸形神经根的类型和走行，尤其可从斜位片上观察到神经根与周边解剖结构的关系。但脊髓造影难以显示根袖较紧的联合神经根和神经根吻合等畸形，且当椎间盘突出较大引起神经根完全梗阻时，脊髓造影仅能显示出根袖的一部分［4、5］。本组脊髓造影显示L5S1联合神经根2例。
&nbp; MRI能在轴位、矢状位及冠状位三个断面展示神经根，为无创检查，在诊断神经根畸形上有很大优势，可取代CTM。由于神经根畸形的平面常和轴位、矢状位呈90°角，因此MRI轴位、矢状位不能清楚观察神经根间位置关系，在诊断神经根畸形时提供的信息有限，易将联合神经根等畸形误诊为椎间盘膨出、突出或神经根肿胀。以下特点有助于鉴别：其信号与其它神经根一致，比突出间盘信号明显低；神经根畸形常位于椎弓根水平，而突出间盘常位于椎间隙水平；轴位见珠网膜下腔不对称或囊状突起［6］。MRI冠状位与畸形神经根的平面一致，能在同一平面上直观、清晰地显示畸形神经根的起源、走行、长度及直径等，是观察畸形神经根的最佳平面，近几年文献报道MRI、尤其是冠状位MRI是诊断神经根畸形的金标准［1、7、8］。本组术前MRI显示神经根低起点、神经根紧密相靠仅2例。诊断率低的原因可能与所有病例未进行MRI冠状位扫描有关，今后对可疑腰骶神经根畸形病例，应注意重点观察其MRI冠状位变化。
3.2.3 开窗手术暴露有限。随着手术有限化发展，腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症仅采用开窗手术即可达到减压目的。显然开窗减压术视野远不及半椎板或全椎板减压术开阔，因此术中探查发现神经根畸形的机会可能较过去有所减少。但也有学者报告了椎间盘镜下探查神经根变异的经验［9］。
3.2.4 术者术前缺乏神经根畸形存在的意识。当患者临床表现下腰痛并具典型根性痛，但体征难以用腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症解释；CT或MRI显示单节段病变，而临床出现多节段神经根损害症状；术前临床表现和影像学支持腰椎间盘突出症诊断，而术中探查未发现神经根受压，应想到腰骶神经根畸形存在的可能。
3.3 治疗
神经根畸形常在术中发现，在任何手术探查中，医生都必须意识到神经根畸形存在的可能。缺乏这种意识，反复寻找突出间盘会过度牵拉神经根，或将畸形神经根当成突出间盘误切，造成医源性损伤。
采用常规开窗手术暴露有限，有可能过分牵拉畸形神经根导致损伤，也难以实现畸形神经根充分减压，一般对畸形神经根须采用半椎板切除才能得到充分暴露。畸形神经根体积大，可动性差，难以牵开，手术操作困难，要实现充分减压需同时行椎间盘、关节突和椎弓根切除。
本组行全椎板、半椎板及扩大开窗，充分显露了畸形神经根全部。依据其受压原因采用不同手术方法，如有椎间盘突出或膨出，即使较小，也应切除之；如存在侧隐窝狭窄，应同时扩大侧隐窝；经以上处理后神经根张力仍较大，应考虑切除部分椎弓根，彻底解除压迫和减低张力；如术中探查发现神经根变异为联合神经根时，应特别注意检查神经根腋下有无突出间盘，防止遗漏。
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本刊论文